Le but de la consultation psychologique avec l'enfant

La consultation psychologique n’amène pas la durée de la rencontre clinique.

Les missions :

Les objectifs sont le recueil de données et d’indices cliniques afin d’identifier les enjeux psychiques et relationnels.

La visée est l’évaluation, l’investigation et l’indication thérapeutique. Cela détermine la place de la famille dans le soin.

On propose aussi un espace de rencontre clinique d’écoute et de parole pour favoriser l’expression de la souffrance de l’enfant.

Il existe 5 missions :

1) La 1ère mission est évaluative de type diagnostique et dans un 2nd volet elle est de nature pronostique.

Diagnostic : car il faut identifier la nature des troubles et les enjeux de ceux ci qui recouvrent de façon latente.

Le psychologue aurait à repérer le visage économique personnel de l’enfant et ses liens ainsi que l’économie psychique familiale plus largement.

Chez l’enfant, le tableau clinique reste lié au moment où se présente, à son âge de développement, sa maturité psycho affective, au contexte familier, à la relation instaurée avec le psychologue et au contexte globale de la rencontre.

L’enfant est en mouvance psychique continuelle.

Le symptôme peut être isolé mais ne traduit pas une organisation structurale spécifique comme chez l’adulte. Il n’y a pas de continuité sémiologique des troubles d’un enfant comme pour l’adulte.

Les évènements vécus sont réactionnels en symptôme donc l’attitude de l’entourage à des effets majeurs qui sont une forme de cristallisation ou de régression des symptômes présentés.

L’investigation psychologique concerne le sujet et l’articulation de ses troubles avec son histoire.

Cette mission est spécifique en plusieurs points :

- le repérage sémiologique et le symptôme clinique sont présentés par l’enfant. Le psychologue va être attentif aux enjeux intersubjectifs de la rencontre comme à l’histoire de l’enfant. Le cadre et le dispositif mis en place auront un facteur dans la relation clinique.

- Etre attentif à l’organisation affective et relationnelle de l’enfant au sein de son économie psychique individuelle et familiale car il reste dépendant de son entourage, sensible au climat émotionnel dans lequel il baigne. Se pencher sur la demande d’évaluation souvent portée par l’adulte.

- Le clinicien doit être attentif à l’âge et au niveau de développement de l’enfant, à son évolution maturative car c’est un individu en croissance et en maturation sur le plan libidinal.

Il y a une dimension désorganisatrice de ses crises dans un processus normal ou dans un registre réactionnel.

Il peut y avoir des points de fixation psychiques, les mouvements de régression, les ralentissements ou les ruptures possibles dans le développement psycho affectif de l’enfant.

Egalement la question de la temporalité qui varie en fonction des enfants et le mode d’expression symptomatique aussi en fonction de ceux-ci.

Il faut prendre en compte la plasticité et la réversibilité potentielle des troubles chez l’enfant, à la différence de l’adulte car le processus de maturation est encore inachevé.

Il faut donc être prudent et nuancé ses observations cliniques. Il existe un faisceau d’éléments que le psychologue va devoir analyser dans leur corrélation c'est-à-dire qu’il faut se méfier des troubles de l’enfant. Il n’y a pas de causalité linéaire sur le plan écologique de développement infantile.

L’évaluation peut prendre la forme d’un bilan psychologique où le psychologue a recourt aux tests dans son investigation clinique pour confirmer le sens et la nature de certaines données cliniques. On peut alors retenir la métaphore de PERRON qui propose l’idée que « le recourt au test produit des effets de loupe, de sonde et des effets de balise. »

La loupe car le test précise le champ d’observation clinique par effet de grossissement.

La sonde car le test permet d’aller au plus près de la vis psychique.

Et la balise car le test apporte des repères, des éléments de comparaison à l’égard des résultats obtenus par d’autres sujets aux mêmes épreuves.

Le test nécessite un œil pour voir, des oreilles pour entendre et donc il ne peut pas se lire sans prendre l’existence du testeur et de l’observateur. Il reste soumis aux enjeux de la rencontre, au climat affectif dans lequel s’est fait le test. Il ne neutralise pas la dimension subjective de la rencontre.

Il faut être sensible au contexte clinique avec le choix des outils différents en fonction de l’âge et de la nature de l’enfant. Il est nécessaire que le clinicien sélectionne ce qui lui parait le plus adapté en fonction des objectifs de la rencontre et de la problématique de l’enfant.

Le test mobilise des représentations à prendre en compte, du coté de l’enfant, de sa famille et du clinicien qui va orienter un mouvement de croyance infantile.

Le test se voit attribuer une toute puissance magique et comme un outil de séduction, comme un outil de maîtrise dans la relation à l’autre. Il est parfois détourné de sa fonction investigatrice.

Il n’est pas anodin d’avoir recourt aux tests, il faut le pratiquer avec un souci éthique.

La question de la restitution des résultats obtenus se fait à l’enfant et sa famille.

Il existe trois temps de rencontre :

L’accueil de la demande avec l’enfant et sa famille

Une écoute seul à seul avec l’enfant

Un entretien de restitution en deux temps : - avec l’enfant seul

- avec l’enfant et ses parents.

Le temps de l’évaluation se fait en fonction de la disponibilité psychique de l’enfant pour voir pour une éventuelle psychothérapie individuelle par la suite. Il ne faut pas fixer à l’avance le nombre de rencontres cliniques car le rythme de chacun des enfants est singulier. C’est le psychologue qui se plie au rythme psychique de l’enfant et non l’inverse.

Les séances se lient entre elles et vont construire une chaîne de sens. Il faut observer les modalités d’articulation des séances entre elles et la dynamique des échanges entre l’observateur et l’observé (clinicien et enfant).

Quand on ressent un épuisement associatif, quand le tableau clinique est bien repéré alors on a le sentiment qu’une première étape est atteinte, ce qui entraîne la restitution des résultats d’évaluation clinique (même si aucun test n’a été fait) à l’enfant et sa famille. Plus c’est long à se mettre en place plus le transfert sera massif.

L’entretien de restitution est souvent attendu par les parents car il apparaît comme l’entretien du verdict, comme une attente d’une réponse diagnostique voir pronostique. Il faut donc que le psychologue soit dans une situation d’extrême prudence. Il faut proscrire toute terminologie psychiatrique à effet d’étiquetage mais proposer plutôt des pistes de sens qui peuvent se dégager sans pour autant livrer des interprétations savantes et sauvages. Il ne faut pas fonctionner comme le modèle médical car l’enfant fait preuve d’une plasticité psychique et cela doit être signalé aux parents afin de ne pas induire un diagnostic figé et fataliste.

Pour le compte rendu à l’enfant, le clinicien doit prendre des précautions. En effet, il faut utiliser des mots simples pour rassurer l’enfant à l’égard de sa souffrance.

Il faut proposer les résultats comme des hypothèses de sens et proposer une prise en charge dans l’attente de ses réactions, et les effets de la mise au travail de sa demande.

Il faut instaurer un climat de confiance, sécurisant pour laisser l’enfant se préparer à la reprise des éléments de restitution par la suite avec ses parents. Il ne faut pas donner à l’enfant l’impression d’avoir été dépouillé de sa vie psychique. Il a le droit d’avoir un retour et se réapproprier le matériel psychique.

Les signes cliniques donnent des hypothèses de sens transmissibles du point de vue des processus secondaires des consultants. Les éléments recueillis doivent être transformés avec des effets de sens, acceptables du point de vue du conscient. Si cela n’ait pas fait, alors il y a un risque de mettre en péril l’alliance thérapeutique et l’enfant et sa famille vont se sentir comme trahis par le clinicien.

L’évaluation psychologique va mesurer l’impact des symptômes sur la personnalité de l’enfant pour évaluer le type d’aide souhaitable. Comment il s’inscrit dans la dynamique familiale.

Le pronostic : la question du clinicien est l’identification des troubles et leur sens ainsi que la question du destin de ces troubles. Le sujet apparaît-il limitatif du point de vue de son épanouissement personnel ou est ce un mouvement progressif ? Transitoire ou chronique ? Potentialité positive ou négative que le clinicien peut observer pour poser une indication thérapeutique. La dimension pronostique va permettre de prévoir le devenir des symptômes et leur issue éventuelle par le psychologue.

La question de la réversibilité et de la plasticité est importante. Rien n’est jamais joué. Il faut s’attendre à un remaniement psychique chez l’enfant car son MOI est encore immature et fait preuve d’une grande souplesse.

Le pronostic d’évaluation est un sujet dont on ne peut rien dire, ni quelle va être la nature de l’impact. Rien n’est prédictible.

La prise en charge peut avoir différentes formes :

On doit se poser les questions suivantes :

Prise en charge individuelle ou groupale et à quel rythme ?

Est il utile d’avoir un ou plusieurs thérapeutes ?

Introduction d’une médiation spécifique (parole ou médiation à la relation ?)

Quel est le cadre institutionnel le plus adéquat ?

Prise en charge pluridisciplinaire ?

Quelle est la place des parents dans ce dispositif ?

1) la mission d’écoute clinique et de facilitation de la parole.

Il faut offrir un espace d’écoute pour que le travail de parole puisse s’étayer. La consultation est un témoignage pour l’enfant en souffrance et sa famille.

L’espace de rencontre est un lieu de dépôt pour une parole qui trouve la possibilité d’une adresse à un autre neutre. Ce qui aura des effets sur la souffrance même des sujets car le clinicien porte attention à la vie psychique de l’enfant et aux liens qui le lient à sa famille. Cette attention va alerter l’enfant et sa famille. Cet effet d’alerte va entraîner des interrogations et ouvrir des voies de sens.

En 2e effet, l’attention portée par le clinicien va traduire une disponibilité qui va constituer un cadre d’accueil psychique aux effets contenants pour le ou les sujets reçus.

Le clinicien assure le recueil du malaise de l’enfant.

Il ne faut pas tout dire non plus car ce n’est pas le contexte du tout dire mais un contexte marqué par le difficile à dire et le non dit c'est-à-dire que le psychologue soutien l’enfant sans avoir d’attitude intensive et sans projets extirpateurs. Ne pas laisser l’enfant se dépouiller de sa vie psychique mais plutôt trouver un étayage psychique. La rencontre offre un lieu de parole et d’écoute, et le devenir de cette offre appartient à l’enfant et sa famille.

Le but étant de mettre au travail la question de la demande au sein de la consultation.

2) une mission d’accueil de la souffrance psychique à des fins thérapeutiques.

Quand la consultation s’inscrit dans la durée alors on peut parler de suivi psychologique. Il intervient alors la dimension de la temporalité psychique.

La visée est thérapeutique. Il faut contractualiser la rencontre avec l’enfant et sa famille et ainsi nouer une alliance thérapeutique qui reconnaît les spécificités du cadre thérapeutique.

La psychothérapie en 4 éléments :

- les moyens de la thérapie c'est-à-dire les modes de traitements de la souffrance.

- L’objet de la thérapie c’est à dire le conflit intrapsychique ou interpersonnel.

- La fonction de la thérapie c'est-à-dire la relation humaine exercée par des professionnels avec la formation spécifique et la qualité de psychothérapeute.

- Les buts de la thérapie : introduire un changement et évoluer vers un nouvel équilibre.

Les références théoriques, les techniques et les dispositifs par la forme et les indications sont psychanalytiques.

Dans la consultation psychologique, les échanges avec le clinicien prennent une nouvelle forme, ouvrent un espace de jeu, un travail de symbolisation, de représentation et engage des projections et de la créativité.

Importance de la contractualisation avec l’enfant et sa famille.

Le travail de suivi fait référence à la théorie analytique qui influe la rencontre intersubjective.

La question de la place des parents est importante car il faut des éviter toutes intrusions dans le dispositif thérapeutique pour éviter de prendre la place de l’enfant. Il faut convenir de temps de rencontres ciblées avec eux.

Les parents qui ne sont pas prêts à être à l’écoute avec un autre enfant que ce qu’il était avant : aller vers un travail de thérapie familiale psychanalytique. La thérapie familiale psychanalytique prend en compte la notion d’inconscient à la différence de la thérapie familiale systématique qui est sur la base de la communication.

La thérapie psychanalytique est un concept d’appareil psychique groupal de la famille ou « appareil psychique familial ». Il est né de la pratique de groupe où celui-ci est l’un des lieux de formation de l’inconscient et corrélativement, la réalité psychique inconsciente de l’espace groupal qui s’étaye sur certaines formations de la groupalité interne du sujet. Les éléments du psychisme individuel seront contenus dans l’espace psychique groupal et une certaine forme de groupalité interne sera repérable dans l’espace psychique individuel.

L’organisation psychique singulière de chacun va s’emboîter, s’articuler avec l’organisation psychique du groupe famille.

La souffrance psychique de l’enfant est liée avec le fonctionnement psychique familial et va donc engager un changement de l’appareil groupal de la famille.

L’enfant est le porte symptôme de la famille et quand la famille s’interroge sur ce propos cela induit des indications thérapeutiques.

La famille ne pourra pas supporter l’engagement d’un changement de l’enfant sans risque de rupture thérapeutique entraînant des indications thérapeutiques.

Il y a toujours un envers à la demande de soin, une dimension inconsciente traduite par la complicité entre les vœux inconscients des parents et les troubles de l’enfant.

Aucun enfant ne pourra supporter de mettre à mal l’engagement de ses parents et de les fragiliser.

Il y a des alliances inconscientes qui impliquent des pactes et des accords inconscients qui impliquent aussi la famille dans son organisation psychique et interrogent la place occupée par chacun, implique les enjeux inter et trans-générationnels qui provoquent une transmission psychique inconsciente.

La question des traumatismes, des secrets de famille, des non dits, des deuils non élaborés peut venir nouer le conflit qui occupe l’enfant.

On propose une thérapie familiale quand l’organisation se fait sur un mode fusionnel et quand on interdit toute autonomie à ses membres, tout mouvement d’individuation alors on met en place un dispositif particulier à savoir :

- La présence d’au moins deux thérapeutes = un fonctionnement en co-thérapie et pose la question de l’inter-transférentialité.

- La présence d’au moins deux générations est obligatoire pour que la séance ait un lien.

- La libre association est encouragée et l’abstinence conduit les sujets à renoncer à toute forme de conseil des thérapeutes.

- Ne donner aucune interprétation individuelle mais davantage sur le vécu groupal de la famille, sur la circulation des fantasmes familiaux, un mode de définition est mis en place, sur les rêves familiaux et la structure des relations entre chacun.

L’enfant est le porte symptôme car la famille désigne l’enfant comme le seul membre malade.

Cela consigne inconsciemment l’enfant pour protéger le pseudo équilibre familial.

La famille cherche à éviter toute contamination de la souffrance de l’enfant qui tire son origine dans les modalités du fonctionnement groupal familial.

Si la famille ne change pas, l’enfant peut rester fixé à la place qui lui a été attribué sans possible évolution thérapeutique.

La prise en compte de la famille n’implique pas forcément la prise en charge de la famille, l’enfant peut donc rester au centre de la thérapie avec quelques entretiens avec la famille.

ÞIl faut mettre en place un dispositif thérapeutique avec une souplesse pour s’adapter au cas singulier, un sur mesure qui ne doit pas être pensé et on doit faire appel à un champ de référence théorique.

3) Une mission d’accompagnement et d’éclairage psychique.

On peut proposer un éclairage sans pour autant s’engager dans un projet de soins, on peut répondre à la souffrance qui n’est pas forcément pathologique.

Le clinicien aide l’enfant et sa famille à repérer les implications personnelles du problème qui les préoccupe mais il ne cherche pas à les influencer, il ne prend pas la décision à leur place.

Le psychologue est une sorte de guide dans la réflexion.

Les consultations peuvent avoir lieu dans le cadre d’une orientation scolaire, d’une problématique de garde dans un divorce par exemple. Les demandes peuvent être imposées par les organismes externes. C’est la qualité du spécialiste qui éclaire l’accompagnement.

4) Une mission de recherche clinique.

C’est une mission de transmission des connaissances, une réponse à une mission de recherche avec des conditions de la rencontre qui nécessite d’être clairement signifiées à l’enfant et sa famille. Un accord doit être requis.

Le clinicien manifeste une prudence quand aux effets des ses interventions. Il ne doit pas avoir une attitude intrusive.

Dans tout travail clinique, on retrouve toujours la question de la recherche car fondamentalement, toute clinique pose l’écart entre la théorie et la pratique et appelle au travail de modélisation, à l’effort de penser. Chaque cas fait théorie unique.

Cependant, toute rencontre clinique ne relève pas du travail de recherche car ce n’est pas toujours une méthode de recherche. Cette méthode implique toujours un travail de prise de distance de la part du clinicien.

Cette mission de recherche se pose au préalable de la rencontre ou peut se révéler au cours de la rencontre clinique.

Conclusion pour les 5 missions :

Ces 5 missions convergent vers une approche de la personnalité sensible à la singularité de la conflictualité psychique présentée par le sujet.

Le clinicien doit respecter une éthique d’exercice et être par conséquent muni d’une formation et respecter la législation, avoir un code de déontologie commun aux psychologues basé sur le respect de la personne.

L’acte du psychologue ne doit jamais être anodin ni indemne de conséquences dans les cas où il s’agit d’une recherche.

Il doit travailler dans des conditions respectant la dignité humaine avec des méthodes reconnues scientifiquement et dans l’intérêt du sujet.

Il y a une certaine indépendance dans les institutions à l’égard du psychologue et celui-ci doit se conforter au secret professionnel.

Le clinicien doit également instaurer un cadre de rencontre clinique qui respecte l’intimité du sujet sur ce qu’il dispose.

L’acceptation de ce contrat doit être clairement établi et accepté dès le départ de la part des parents concernant la prise en charge de l’enfant.

Dans le cas où les informations provenant de l’enfant s’avèrent être graves, il faut travailler sur l’idée d’en parler aux parents, et lever le secret professionnel comme par exemple quand l’enfant est contraint à des circonstances de maltraitances.